元旦佳节即将来临，警惕高甘油三酯血症性急性胰腺炎！
元旦即将来临，每到逢年过节的时候，消化内科高甘油三酯血症性急性胰腺炎的患者就会增多。这类患者通常是由于高血脂引起胰腺炎，临床上常用低分子肝素+胰岛素来降低患者的血脂。
案例回顾
患者，男，38岁，主因“左上腹疼痛 1天”入院。自诉2天前进食油腻食物后出现中上腹部闷痛，呈持续性，无恶心、呕吐，T 38.1℃，P 111次/分，R 20次/分，BP 139/92mmHg。
实验室检查：血糖为22.5mmol/L，甘油三酯为27.18mmol/L，淀粉酶为1337 U/L，脂肪酶为1485 U/L。BMI指数为30.4kg/m2。
图1 患者的乳糜血
上腹部CT显示：1.考虑急性胰腺炎；2.脂肪肝。
治疗措施：患者入科后进行心电监护，禁食，持续胃肠减压，采用生长抑素、加贝酯抑制胰液活性及分泌，提供抑酸、抗感染、维持水电解质平衡等对症治疗。低分子肝素钙4100u皮下注射、胰岛素泵（NS50ml+RI50u）4ml/h泵入。
知识链接
1.概述
急性胰腺炎（AP）指多种因素使胰酶在胰腺内被激活引发胰腺自身组织消化，从而导致水肿、出血、坏死等一系列炎症反应。
其常见病因按发病率占比依次为胆源性、酒精性以及高甘油三酯血症性因素。但近年国内统计结果显示，随着人们生活方式及饮食结构的改变，高甘油三酯血症已超过酒精，成为AP的第二大病因。
2.高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTG-AP）的诊断标准
首先要符合AP的诊断标准：
（1）急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射。
（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶水平≥参考范围上限3倍。
（3）增强CT或MRI呈AP典型影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液）。
符合3项标准中的2项即可诊断急性胰腺炎。
其次血清甘油三酯（TG）水平≥ 11.30 mmol/L，或血清TG水平为5.65~11.30 mmol/L但血清呈乳糜状；再次排除AP的其他病因（酒精、胆石症）后可以诊断为HTG-AP。
3.治疗关键
将血清TG水平快速降低至5.65 mmol/L以下是治疗HTG-AP的关键，甘油三酯的正常范围是0～1.7mmol/L。
4.降脂措施
（1）低分子肝素
低分子肝素可促进HTG-AP患者TG水解，研究表明，肝素与低分子肝素不仅能够促进脂蛋白脂肪酶（LPL）由内皮细胞释放及入血，而且能够促进肝脏的甘油三酯水解酶释放，从而加速血浆乳糜颗粒（CM）和TG水解。
（2）应用胰岛素控制
研究表明，将HTG-AP患者血糖控制在11.1 mmol/L以下可以有效促进CM降解。最好维持血糖水平在6.1~8.3 mmol/L。专家共识指出：胰岛素联合低分子肝素治疗HTG-AP安全且有效。
（3）口服降脂药物
首选贝特类降脂药物，如苯扎贝特。
（4）血液净化
仅采用无创治疗措施的HTG-AP患者若入院24~48h后血清TG水平仍>11.3 mmol/L或降幅未达到50%，建议实施血液净化治疗。
护理措施
1.一般护理
患者应绝对卧床休息，以便减轻胰腺的负担，促进胰腺修复。
2.饮食护理
急性期患者需禁食1~3天，禁食期间做好口腔护理，防止口腔感染。待实验室检查提示血、尿淀粉酶基本正常后，进食无油、清淡、流质饮食，如米汤、果汁、菜汤等。以后逐渐改食半流质饮食、软食等。
要少食多餐，以免引起病情复发。密切观察患者进食后的反应，有无腹痛、腹胀的症状，及时调整进食方案。
3.疼痛护理
协助患者采取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位，以缓解腹部疼痛。加床栏保护防止患者因腹痛激烈导致坠床。剧烈腹痛者，必要时可给予哌替啶肌注。
不可使用吗啡，因其可引起Oddi括约肌痉挛，导致病情加重。密切观察患者腹部疼痛在用药后有无缓解、疼痛性质及程度有无变化。
4.病情观察
严密监测生命体征，认真记录患者的心率、呼吸、体温、血压、血氧饱和度等。若患者出现呼吸急促、尿量减少、脉搏细速等，提示有效循环血容量降低。
对于进行胃肠减压的患者，认真观察和记录引流液的性质及量等。准确记录24h出入量，为医生计算补液量提供依据。
观察患者皮肤黏膜的色泽与弹性，帮助判断脱水的程度。
5.降血脂护理
（1）口服降脂药物
应用苯扎贝特降低甘油三酯时，严密观察甘油三酯的变化，药物看服到口。
（2）遵医嘱低分子肝素及胰岛素泵入联合应用降低血脂水平
①低分子肝素注射：注射部位优选腹壁，注射范围上起自左右肋缘下lcm，下至耻骨联合上1cm，左右至脐周10cm，避开脐周2cm以内。按照抗凝剂皮下注射规范注射，避免皮下出血，同时密切观察皮肤、黏膜及口鼻腔有无出血表现，定期复查凝血功能。
②胰岛素：持续静脉输注胰岛素降低血糖的同时降低血TG水平，严格监测血糖值，测血糖1次 q2h，使血糖控制在6.1~8.3 mmol/L，需警惕低血糖的发生，密切观察患者有无头晕、出冷汗、饥饿感、心悸、意识淡漠等低血糖表现，及时发现，对症处理。
6.维持有效血容量
快速建立有效静脉通道，及时输入液体及电解质，禁食的患者常需维持3000ml/d 以上液体入量。注意依据患者的心肺功能和脱水程度、年龄等对输液速度进行调节，及时补充电解质和液体，纠正酸碱平衡失调。
7.健康教育
考虑到HTG-AP复发率较高，因此在胰腺炎缓解后将血脂控制在正常水平内，对预防疾病复发尤为重要。
患者病情缓解后，为避免胰腺炎复发，应当认真向患者讲解疾病相关知识，让患者了解它的病因、诱发因素、发病机制、复发因素等，重点向患者讲解急性胰腺炎与高脂血症的关系等。
患者病情缓解后初期，应以流质的低脂、低蛋白饮食为主，逐步过渡到半流质饮食，患者出院后的饮食应以清淡无刺激、易消化为主，同时注意告诫患者不可暴饮暴食，尽量少食多餐、戒烟酒、合理饮食、适当运动锻炼。避免生活不节制、用药不规律或自行便随停药。
参考文献
[1]《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》专家组. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识[J]. 中国全科医学, 2021, 24(30):13.
[2] 王池, 段丽芳, 许小凡,等. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎的发病机制研究进展[J]. 解放军医学杂志, 2022,47(5):500-505.
作者简介
文章作者：陈钰莹
作者单位：福建省福州市长乐区医院
本文最终解释权归作者所有
封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关
标签：
留言评论